Carência
não pode ser invocada para eximir seguradora do tratamento de doença grave.
Não é possível à
seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio de
procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que
acomete o beneficiário do seguro. O entendimento é da Quarta Turma do Superior
Tribunal de Justiça (STJ), ao acolher o recurso de um segurado, representado
por sua mãe, contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde.
Trata-se de ação
baseada em contrato de seguro de assistência à saúde, em que a Sul América foi
condenada, em primeira instância, a custear todos os procedimentos
quimioterápicos, cirúrgicos, hospitalares e correlatos, relativos a menor com
tumor diagnosticado no cérebro, até a cessação e extirpação da moléstia.
A seguradora havia se
negado a pagar os procedimentos, ao argumento de que o menor consta no grupo de
carência 2 do contrato, estando submetido ao prazo de carência de 180 dias a
partir da adesão ao seguro. O menor entrou como dependente do seu pai em 25 de
setembro de 2002 e o diagnóstico do tumor foi dado em 10 de janeiro de 2003. A
cirurgia emergencial, custeada pelos seus pais, foi feita em 21 de janeiro de
2003.
O Tribunal de Justiça
de São Paulo, ao julgar a apelação da seguradora, considerou válida a cláusula
que estabeleceu prazo de carência, mesmo porque estava de acordo com os limites
impostos na legislação específica. “Ademais, no momento da contratação, foi
dada ciência ao representante legal do menor da mencionada cláusula
restritiva”, afirmou a decisão.
Entretanto, o tribunal
estadual entendeu que a seguradora tinha obrigação de arcar com as despesas de
internação nas primeiras 12 horas de atendimento, incluindo todos os exames
solicitados antes da cirurgia, mesmo porque não havia motivos para a negativa,
uma vez que foram solicitados assim que ocorreu a internação do menor.
Cláusulas abusivas
A defesa do menor
recorreu ao STJ alegando que, ao contrário do entendimento do TJSP, o artigo
35-C da Lei 9.656/98 não limita o custeio dos procedimentos de urgência ou
emergência às primeiras 12 horas de internação.
Sustentou que o titular
do seguro aderiu a plano hospitalar e que Resolução 13 do Conselho de Saúde
Complementar estabelece que, nos contratos de plano hospitalar, deve haver
cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação,
desde a admissão do paciente até a sua alta.
A defesa expôs, ainda,
que o contrato de adesão tem cláusulas abusivas, limitativas do direito do
consumidor.
Em seu voto, o relator
do recurso, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou que é possível a estipulação
contratual de prazo de carência, conforme o artigo 12 da Lei 9.656. Entretanto,
o ministro lembrou que o inciso V da mesma lei estabelece o prazo máximo de 24
horas para cobertura dos casos de urgência e emergência.
Segundo Salomão, os
contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e
solidariedade, cativos e de longa duração, regidos pelo princípio da boa-fé
objetiva e pela função social, com o objetivo principal de assegurar ao
consumidor tratamento e segurança.
“O Código de Defesa do
Consumidor prevê a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima
expectativa que o consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso
de seguro de saúde, não ficar desamparado, no que tange a procedimento médico
premente e essencial à preservação de sua vida”, afirmou Salomão. Assim,
acompanhando o voto do relator, a Quarta Turma restabeleceu a sentença em todos
os seus aspectos.
Fonte: Superior
Tribunal de Justiça e http://www.casajuridica.com.br/c.php?uid=carencia-nao-pode-ser-invocada-para-eximir-seguradora-do-tratamento-de-doenca-grave
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